Makat Fistülü

Tanımlama

İki vücut bölgesi arasında olağan dışı bir bir bağlantının (kanalın) oluşmasına ‘’fistül’’ adı verilir. Makat içindeki bağırsak bölümü (birincil ağız) ile deri arasında (ikincil ağız) olağan dışı bir bağlantının oluşmasına ise makat fistülü veya tıbbi deyimi ile perianal fistül denilir.

Sıklık

• Her 10.000 kişiden birinde görülür.
• Erkeklerde kadınlara oranla 2 ile 7 kat daha sıktır.
• 20-60 yaş aralığında ve ortalama 40 yaş civarında görülür.

Nedenleri

• Makat apsesi
• Makat çatlağı
• Crohn hastalığı
• Makat kanseri
• Bazı enfeksiyonlar: aktinomikoz, klamidya, HİV
• Işın tedavisine (radyoterapi) bağlı

Belirtileri

• Tekrarlayan makat apseleri
• Makatta şişlik
• Makattan kanama
• Makattan akıntı
• Bağırsak hareketleri ve gaz çıkartmanın ağrılı olması
• Makat etrafında pişik veya ‘’anal dermatit’’ gelişmesi
• Ateş, titreme ve halsizlik gibi enfeksiyon belirtileri olması

Tipleri

1. İnter-sfinkterik fistül: % 45; iç ve dış makat kası arasında yer alırlar.

2. Trans-sfinkterik fistül: % 30; dış makat kasını kat ederek iskio-rektal çukura açılır ve oradan da makat derisine uzanırlar.

3. Supra-sfinkterik fistül: % 20; anal kripta adı verilen kıl ve ter bezlerinden çıkarak, makat kaslarını çevreler ve iskio-rektal çukura açılırlar.

4. Ekstra-sfinkterik fistül: % 5; makat kaslarını ve dışkı tutmada çok önemli olan levator ani kasına ve oradan da rektum adı verilen bağırsağa uzanırlar.

Karıştığı Hastalıklar

• Bartolin (Bartholin) bezi apsesi
• Yağ kisti
• Ter bezi iltihabı (köpek memesi, hidrozadenit)
• Kronik hastalıklar: tüberküloz, aktinomikoz, kemik iltihabı, prostat iltihabı
• Makat kanseri
• Rektum kanseri
• Kıl dönmesi
• Makatta kaşınma
• Crohn hastalığı
• Proktit
• Prostat iltihabı (prostatit)

Tanı

• Manyetik rezonans görüntüleme (MRG)
• Endorektal ultrasonografi (ERUS)
• Fistülografi (fistül ağzından çekilen ilaçlı film)
• Anoskopi

Tedavi

1.Ameliyatsız tedaviler: başarı oranları % 40-60 civarındadır.

• Fibrin yapıştırıcı tekniği
• Tıkaç tekniği:  fistülün (GORE® BIO-A® Fistula Plug) ile tıkanması
• Kök hücre tedavisi

2.Ameliyatlar: Ortalama % 15 tekrarlama ve tekniğine göre ortalama % 10 gaz ve dışkı kaçırma sorunu görülmektedir.

• Lazer tekniği:  Bu teknikle ortalama % 80 civarında başarı elde edilmektedir. Son çalışmalarda ise başarı oranı % 40-60 aralığında bildirilmektedir. Gaz ve dışkı kaçırma sorunu görülmemektedir.
• VAAFT tekniği: fistül deliğinden girebilen özel bir cihaz (fistüloskop) ile ameliyat gerçekleştirilir. Fistül yolu koter ile yakılır ve ardından fırça yardımı ile kazınır. VAAFT tekniği özellikle birden çok yolu (trakt) olan komplike makat fistüllerinde avantaj sağlamaktadır ve ortalama % 80 başarı elde edilmektedir.
• LİFT tekniği:  dışkı tutma kasları arasındaki fistül yolunun bağlanmasıdır. Ortalama başarı oranı % 80 civarındadır.
• Klipleme tekniği: komplike makat fistüllerinin iç ağzı nitinol kliplerle kapatılması prensibine dayanır. Teknik ‘’fisclose’’ veya ‘’OTSC’’ (over-the-scope-clip) diye anılmaktadır. Bu teknik ile ortalama % 60 civarında başarı oranı bildirilmektedir.
• Seton tekniği:  Bu teknikte fistülün bağırsaktaki (iç) ve derideki (dış) ağızları arasından bir ip veya lastik geçirilerek bağlanır. Ksahara tarafından geliştirilen ve alkali bir madde emdirilmiş kauçuk ile yapılan seton uygulaması ise ‘kimyasal seton’ olarak adlandırılmaktadır.
• PERFACT tekniği: fistül yollarına setonlar yerleştirilmesi ve ek yolların (trakt) ise kazınması (küretaj) prensibine (proximal superficial cauterization, emptying regularly fistula tracts and curettage of tracts) dayanır. Erken dönem sonuçlarında % 86 başarı bildirilmiştir.
• Hanley tekniği: komplike makat fistüllerinde ciltten bir kesi ile apse boşaltılır ve iç kısmından akıntının rahat boşalabilmesi için ikinci bir delik açılır ve iki delik elastik bir seton ile birleştirilir. Ardından, seton 3-4 haftada bir sıkılaştırılır.
• Fistülotomi veya fistülektomi tekniği:  ‘‘lay-open’’ veya ‘‘açık bırakma’’ tekniği olarak ta adlandırılır ve intsersfinkterik fistüllerde tercih edilir. Fistülün bağırsaktaki ve derideki ağızlarını bularak aradaki dokuların kesilmesi ve fistülün kazınması prensibine dayanır. Bu teknikte % 10-20 arasında gaz ve dışkı kaçırma sorunu görülmektedir. Bu yöntem sonrası nüks oranı ise % 10-20 arasındadır.
• Fistülün dikilmesi: Fistül yolu (traktı) kazınarak, fistül ağızları dikiş ile kapatılır.
• Endorektal ilerletme flebi: % 10-20  arasında gaz ve dışkı kaçırma ve % 10-20 arasında nüks oranı görülmektedir.
• Deri kaynaklı adacık flebi ile anoplasti:  fistül yolunu adacık flebi ile kapatarak % 80 civarında başarı oranları bildirilmektedir.
• York-Mason girişimi: özellikle komplike, tekrarlayan ekstrasfinkterik fistüllerde tercih edilir. Beraberinde bağırsağın karın derisine dikilmesi veya stoma gerekebilir.

Prof. Dr. Korhan TAVİLOĞLU
Proktoloji Uzmanı

Kaynaklar

1. Gottesman L. Who to mature? The surgeon or the fistula? Dis Colon Rectum 2019; 62 (4): 395-396.
2. Almeida IS, Jayarajah U, Wickramasinghe DP, et al. Value of three-dimensional endoanal ultrasound scan (3D-EAUS) in preoperative assessment of fistula-in-ano. BMC Res Notes 2019 Jan 29; 12 (1): 66. doi: 10.1186/s13104-019-4098-2.
3. Wilhelm A, Fiebig A, Krawczak M. Five years of experience with the FiLaC™ laser for fistula-in-ano management: long-term follow-up from a single institution. Tech Coloproctol 2017; 21 (4): 269-276.
4. Garg P, Singh P. Video-assisted anal fistula treatment (VAAFT) in cryptoglandular fistula-in-ano: A systematic review and proportional meta-analysis. Int J Surg 2017; 46: 85-91.
5. Romaniszyn M, Walega P. Video-assisted anal fistula treatment: pros and cons of this minimally invasive method for treatment of perianal fistulas. Gastroenterol Res Pract 2017; 2017: 9518310. doi: 10.1155/2017/9518310.
6. Amato A, Bottini C, De Nardi P, et al; Italian society of colorectal surgery. Evaluation and management of perianal abscess and anal fistula: a consensus statement developed by the Italian Society of Colorectal Surgery (SICCR). Tech Coloproctol 2015; 19 (10): 595-606.
7. Giamundo P, Geraci M, Tibaldi L, et al. Closure of fistula-in-ano with laser-FiLaC™: an effective novel sphincter-saving procedure for complex disease. Colorectal Dis 2014; 16 (2): 110-115.

Sayfa içeriği sadece bilgilendirme amaçlıdır, tanı ve tedavi için mutlaka doktorunuza başvurunuz.